Antrag

auf Verleihung der

Vorschlagsberechtigte Stelle:

(Ort)	(Datum)

Hessisches Ministerium des Innern

und für Sport (auf dem Dienstweg)

Für
(Name, Vorname)	(Straße, Hausnummer)

geb. am	in
(PLZ)	(Wohnort)

Staatsangehörigkeit

wird hiermit die Verleihung der für *)

wesentliche Verdienste um den Katastrophenschutz oder
mutiges und entschlossenes Verhalten bei Einsätzen
(Art. 4 Stufe I des Stiftungserlasses)

hervorragende Verdienste um den Katastrophenschutz oder
besonders mutiges und entschlossenes Verhalten bei Einsätzen
(Art. 4 Stufe II des Stiftungserlasses)

besonders mutiges und entschlossenes Verhalten bei Einsätzen unter erheblicher Gefahr für Leib und Leben
(Art. 4 Stufe III des Stiftungserlasses)

beantragt.

1. Begründung des Antrages (evtl. ausführliche Begründung auf einem Beiblatt):

2. Stellungnahme der anerkannten Katastrophenschutzorganisation auf örtlicher Ebene:

Die vorgeschlagene Person ist einer Ehrung würdig. *)

Sie ist nicht vorbestraft.
Sie hat keine Vorstrafen, die sie einer Ehrung unwürdig erscheinen lassen.
Sie hat folgende Vorstrafen:

()

3. Stellungnahme der unteren Katastrophenschutzbehörde:

()

4. Stellungnahme der oberen Katastrophenschutzbehörde:

()