Antrag

auf Verleihung der

Vorschlagsberechtigte Stelle:

(Ort)	(Datum)

des /der

in

Für
(Name, Vorname)	(Straße, Hausnummer)

geb. am	in
(PLZ)	(Wohnort)

Staatsangehörigkeit

Mitglied des
(Einheit / Einrichtung)

des /der
(Katastrophenschutzorganisation)

wird hiermit die Verleihung der für *)

mindestens 10-jährige aktive Dienstzeit
(Art. 2 Stufe I des Stiftungserlasses)

mindestens 25-jährige aktive Dienstzeit
(Art. 2 Stufe II des Stiftungserlasses)

mindestens 40-jährige aktive Dienstzeit
(Art. 2 Stufe III des Stiftungserlasses)

beantragt.

1.	Aufgliederung der Dienstzeit:

1.
2.
3.

2.	Stellungnahme der anerkannten Katastrophenschutzorganisation auf örtlicher Ebene:

Die vorgeschlagene Person ist einer Ehrung würdig. *)

Sie ist nicht vorbestraft.
Sie hat keine Vorstrafen, die sie einer Ehrung unwürdig erscheinen lassen.
Sie hat folgende Vorstrafen:

3.	Die vorgeschlagene Person hat nach den mir vorgelegten Unterlagen regelmäßig am Übungs- und Einsatzdienst teilgenommen. Bedenken gegen die Verleihung der Katastrophenschutz-Medaille in dienstlicher Hinsicht bestehen nicht.

(Ort)	(Datum)